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Structure de santé (0 à 50 salariés)
Structure de santé (51 à 100 salariés)
Structure de santé (de plus de 100 salariés)
Membre actif
Bénévole
Associations
Professionnels de la santé
Institut de formation
Autres professionnels
Entreprise
Presse
Coordonnées professionnelles
(à diffuser publiquement)
Adresse
Adresse (complément)
Code postal
Ville
Adresse e-mail
Téléphone fixe
Téléphone mobile
Site Internet
Facebook
Courte présentation (visible dans l'annuaire)
Logo ou photo (visible dans l'annuaire)
Précisions sur votre structure
Nom de votre structure
Numéro SIRET
Association de patient
Non
Oui
Combien d'adhérents avez-vous ?
Type de structure
Choisir
Service hospitalier public
Service hospitalier privé
SSR adulte
SSR enfant/ado
Réseau de santé
Etablissements pour personnes âgées
Centre de thalassothérapie
CSO- CIO
Actions innovantes obésité
Programme ETP Obésité
Pharmacies
Laboratoire d'analyses médicales
Service hospitalier public pédiatrique
Service hospitalier privé pédiatrique
REPOP
Secteur d'activité
Choisir
Alimentation / Restauration spécialisée
Courtiers en assurance
Banques
Magasin de grande taille
Etablissements culturels
Etablissements sportifs
Mutuelle / Assurance
Laboratoire pharmaceutique
Prestataire de services
Équipements médicaux
Transports adaptés
Précisez la ou les spécialités de votre structure :
Addictologie / tabacologie
Dermatologie
Urgences
MIT
Hématologie
Médecine interne
Chirurgie-cardiothoracique
Cardiologie
Pneumologie
Chirurgie bariatrique
Hépato-gastro-entérologie
Anesthésie-réanimation
Néphrologie
Endocrinologie – Diabétologie-Nutrition
Plaies et cicatrisation
Gynécologie
Pédiatrie
Gérontologie
Chirurgie orthopédique
Oncologie
Chirurgie esthétique et réparatrice
Psychiatrie
Service social
Profession
Choisir
Chirurgien digestif
Chirurgien bariatrique
Chirurgien cardio-thoracique
Chirurgien orthopédique
Chirurgien plastique
Chirurgien autre
Médecin généraliste
Addictologue/tabacologue
Dentiste
Dermatologue
Pneumologue
Cardiologue
Hépato-gastoentérologue
Endocrinologue / diabétologue
Néphrologue
Gynécologue
Sexologue
Pédiatre
Rhumatologue
Algologue
Psychiatre
Radiologue
Médecin nutritionniste
sociologue
Médecin du travail
Sophrologue
Hypnothérapeute
Ostéopathe
Musicothérapeute
Diététicien
Psychologue
Masseur-Kinésithérapeute
Ostéopathe
Ergothérapeute
Psychomotricienne
Infirmier
Pédicure-podologue
APA
Socio-esthéticienne
Orthoprothésiste
Numéro SIRET
Numéro URSSAF
Numéro ADELI
Numéro RPPS
Coordonnées
(ces informations resteront privées)
Prénom
Nom
Adresse
Adresse (complément)
Code postal
Ville
Adresse e-mail
Téléphone fixe
Téléphone mobile
Autres détails
Avez-vous un lieu de consultation ?
Non
Oui
Merci de préciser si l'un de ces membres a reçu une formation spécifique et laquelle :
Vos locaux sont-ils accessibles aux personnes à mobilité réduite ?
Non
Oui
Disposez-vous de métériel adapté aux personnes en situation de surpoids ou d'obésité ?
Non
Oui
Lesquels ?
Vous déplacez-vous au domicile de vos adhérents ?
Non
Oui
Quel est votre secteur géographique ?
Organisez-vous un ou des événements récurrents (rencontre, colloque, journée, ...) ?
Non
Oui
Quels événements récurrents organisez-vous ?
Participez-vous à des journées d'action dans votre ville, votre région (forum des associations, journée obésité, ...) ?
Non
Oui
A quelles actions participez-vous ?
Description de votre activité
Quel public ciblez-vous ?
Tout Public
Enfant en surpoids
Adulte en surpoids
Enfant en obésité
Adulte en obésité
Adulte opéré
Adulte non opéré
Qu'attendez-vous de la ligue ?
Précisez les informations complémentaires que vous souhaitez apporter :
Je souhaite également faire partie des bénévoles de la ligue et être contacté lors d'événement de mon secteur géographique
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la charte du bénévole
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j'ai lu et j'accepte les valeurs de
la charte des adhérents
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